Как в ВКО изменилась служба выхаживания недоношенных детей

"Neonatus" в переводе с латинского языка означает "новорожденный ребенок". Нео­натология — это сложный и чрезвычайно важный раздел педиатрии, относительно молодая отдельная клиническая дисциплина, которая начала активно развиваться лишь во второй половине ХХ века. Особенно сложным в работе врача-неонатолога является процесс выхаживания крох, родившихся гораздо ранее запланированного срока. Именно на эту группу новорожденных в основном приходятся главные риски: смертность, осложнения и инвалидизация. Как с этим справляются в областном Центре матери и ребенка, выяснял корреспондент YK-news.kz.

Зрение или жизнь

В шестом классе одной из школ Усть-Каменогорска учатся необычные дети. Несколько ребят составляют класс, который осваивает знания и умения в рамках "инклюзива". Для школьников уже привычным стало помогать своим особым "коллегам", да и учителя проявляют к ним индивидуальный подход. Ребята полностью влились в школьную жизнь и, как и любые дети в их возрасте, переживают бурные перипетии взросления. С одной лишь разницей — они не могут видеть.

— У нас дети глубоко недоношенные. Родились с низкой массой тела, — рассказывает мама одной из особых учениц. — Оказывается, у недоношенных не сформирована до конца сетчатка глаза. И под воздействием кислорода образуется фиброзная ткань, которая поражает сетчатку. А сетчатка — это главный орган, передающий информацию в головной мозг. Я заметила проблему только через шесть месяцев. Терапевт говорил, что в развитии мы догнали, девочка хорошая, пухленькая. А мой братишка пришёл и заметил. Говорит: "Сходите в больницу. У неё с головой что-то не в порядке или со зрением". Поехали к врачу на платной основе, он сказал, что это катаракта.

Позже, после поездок в столичные клиники и институты, диагноз был уточнен — ретинопатия недоношенных.

— У меня дочь 2007 года рождения, — делится другая мама. — На тот момент диагноз "ретинопатия недоношенных" не был распространенным. Тогда не знали, куда нас отправить. Поехали в Москву, в институт Гейм­гольца. Первые две операции дочери делали там. На тот момент нам сказали, что органосохраняющая операция хорошо прошла, но у нас нет прилегания. Уже шесть раз её оперировали. Заболевание быстро прогрессирует. Ребёнок видеть не будет.

В службе неонатологии утверждают, что кислород — обязательное условие выживания младенцев, у которых не до конца сформировались легкие, без него он не сможет дышать.

— Глаз недоношенного ребенка другой по своей структуре, — подтверждает руководитель службы неонатологии Центра матери и ребенка (ЦМиР) Асхат Куанышбаев. — Сосуды, которые питают глаз, еще не развиты. Эти сосуды формируются активно на 32 – 34 неделях беременности. Тогда глаз заканчивает свое окончательное формирование. Чем глубже недоношенность, тем выше риск развития ретинопатии.

На протяжении последних четырех лет в ЦМиР активно оперируют детей с ретинопатией недоношенных. Центр вошел в соответствующий пилотный проект, и его руководство оперативно приобрело все, что нужно для предотвращения этого заболевания.

— Это обратимо, но операцию нужно проводить свое­временно, — отмечает Асхат Мауытбекович. — То, что вы сейчас рассказали — это пропущенные случаи. Такое могло случиться, когда наша неонатологическая служба только начинала свою работу в условиях нехватки специалистов и соответствующего оборудования.  

Ты помнишь, как всё начиналось

Отправной точкой развития неонатологии в Казахстане можно назвать 2008 год. Именно тогда отечественная сфера здравоохранения перешла к новым критериям оценки живорожденности и регистрации новорожденных.

— Живорожденным начал считаться ребенок, появившийся на свет с 22 недели беременности и весом более 500 граммов, — вспоминает Асхат Куанышбаев. — До этого критерии были другими — 28 недель беременности и вес 1000 граммов и выше. Если ребенок рождался ранее, его не регистрировали сразу, ему нужно было выжить в течение недели, тогда только была возможна регистрация. Изменение критериев сразу резко изменило нашу демографию.

Казахстан одним из первых принял новые критерии живорожденности, рекомендованные ВОЗ. Однако, как это часто бывает, наверху среагировали на новые веяния, но не подготовили условия для успешного выхаживания таких детей.

— Я тогда работал простым врачом в отделении интенсивной терапии ЦМиР, — вспоминает Асхат Мауытбекович. — У нас родилось ровно сто таких детей за один год. И мы не были готовы. У нас не было долженствующего оборудования — это раз. Не было опыта работы с такими детьми — это два. Не было даже протоколов лечения, которыми мы сейчас пользуемся на практике. Их позже разработало Министерство здравоохранения. И к сожалению, мы потеряли всех.

За прошедшие 14 лет Казахстан в целом и неонатологи региона сделали в этой области большой шаг вперед. Появились государственные программы обучения врачей и обмена опытом. В период с 2010 по 2012 год отделения интенсивной терапии новорожденных начали получать новое современное оборудование.

Все эти факторы определили рост выживаемости детей весом от 500 граммов. Первый выживший был зарегистрирован в 2010 году, а в последующие годы их становилось все больше. Сейчас в ЦМиР выхаживают половину из всего количества младенцев, рожденных с таким серьезным недовесом.

— Мы, конечно, не намерены на этом останавливаться, — заявляет глава неонатологической службы. — При том оборудовании и навыках, которые у нас сейчас есть, мы можем достичь 70-процентной выживаемости и стремимся к этому, работаем, развиваемся. Наша страна в этом вопросе еще молодой считается. Четырнадцать лет для развития лечения таких детей — это не очень большой срок.

В тепле и заботе

Фиолетовый — официальный цвет Международного дня недоношенных детей. Как объясняют медики, это потому, что он совмещает в себе красный — цвет страстного жизнелюбия и упорства — и синий, который олицетворяет спокойствие. Именно эти качества выходят на первый план, когда требуется удержать жизнь младенца, по жестокому кап­ризу природы родившегося раньше срока.

Борьба за жизнь недоношенного ребенка начинается еще до его появления на свет.

— Когда в стационар ЦМиР только поступает женщина с риском преждевременных родов, мы начинаем проводить профилактику с целью подготовки легких ребенка, — поясняет Асхат Куанышбаев. — В этой профилактике мы действуем вместе с акушерами-гинекологами и проводим гормональную терапию. Особый гормон, попадая в организм плода, начинает усиленно развивать его легкие. И когда такой ребенок рождается, неважно — самостоятельно или в результате операции кесарева сечения, мы на практике уже поняли, что эта терапия нам очень помогает. После нее у детей улучшается дыхательная функция, поэтому и дальнейшее выхаживание становится легче.

Недоношенного малыша принимают в особый пакет, чтобы сохранить необходимую для него температуру и уровень влажности. Если этого не сделать, ребенок, соприкасаясь с внешней средой, начинает интенсивно терять влагу. А вместе с ней уходит тепло. Таким образом, рождаясь, ребенок получает так называемый температурный стресс.

При использовании пакета стресс уменьшается в разы.

— Если роды запланированы, мы все необходимое готовим заранее, — продолжает главный неонатолог ЦМиР. — Температура в зале поддерживается не ниже 28 градусов. Столик должен быть согрет, и прямо на него мы кладем пеленки и одежду ребенка. Там вмонтирован теплоэлемент, он дает рассеивающийся луч тепла, и за его пределами совсем другая температура. Он может создать любую температуру, какая будет необходима именно этому малышу. На этом столике мы производим все необходимые процедуры.

Недоношенного ребенка обсушивают и сразу начинают стимулировать его дыхание: легким массажем и искусственной вентиляцией с помощью аппарата, который подает дыхательную смесь, насыщенную кислородом. Она не дает альвеолам легких слипаться. У недоношенного ребенка это происходит практически сразу после рождения, поэтому нужно делать все очень быстро.

Далее ребенка помещают в специальный кувез, оснащенный аппаратурой для поддержания нужной температуры и необходимого состава дыхательной смеси.

Мероприятия по выхаживанию бывают очень длительными. Чем меньше рождается ребенок, тем больше у него проблем. Он дольше лечится и, соответственно, требует больших затрат. Препараты, которые используются для новорожденных, зачастую дорогие, потому что созданы только для группы детей, физиология которых очень отличается от обычных младенцев. Мамы за эти препараты не платят отдельно, так как эти услуги оказываются в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи.

По признанию сотрудников ЦМиР, прошедших подготовку за границей, в европейских странах одним ребенком занимается индивидуальная медсестра. У нас из-за кадрового голода пока нет такой возможности, в центре одна медсестра следит за здоровьем троих младенцев.

— Всего у нас двенадцатикоечная реанимация и четыре круглосуточных поста, — уточняет Асхат Куанышбаев. — Отделение не всегда заполнено, поэтому на поверку получается так: одна медсестра — двое детей. Работа тяжелая, ее не каждый выдержит. Зачастую даже передохнуть на смене не получается. Поэтому кадровый голод ощущается всегда. В последнее время нам помогают выпускники семейского медицинского университета, которые приходят к нам на резидентуру. По рекомендации все того же фонда ЮНИСЕФ (поскольку проблема такая существует не только у нас) мы начали привлекать для некоторых манипуляций с недоношенными детьми их мам. Банально переодеть ребенка, покормить его, сделать что-то, не требующее медицинской квалификации.

После инструктажа медицинской сестры мамы осторожно вводят малышам грудное молоко или смесь через желудочный зонд, поскольку у таких маленьких детей слабо выражен или вовсе отсутствует сосательный рефлекс. Кроме того, часть питания малютки получают внутривенно.

— И еще по одной причине мы привлекаем мам к процессу выхаживания, — признается Асхат Мауытбекович. — Мама будет беспрекословно исполнять все, что необходимо, чтобы спасти жизнь своему ребенку. Она не забудет правильно вымыть руки, не пропустит ни одной процедуры. Она заинтересована больше всех в том, чтобы этот малыш выжил и нормально развивался.

Сохраняя здоровье

Служба выхаживания детей в Казахстане делает успехи из года в год.

При этом некоторые проблемы продолжают вызывать у врачей глубокую озабоченность. Прежде всего — здоровье наших женщин.

— Если медицинская помощь труднодоступна, если ее уровень низок, то у женщин, оказавшихся в такой ситуации, больше шансов родить недоношенного ребенка, — убежден доктор Куанышбаев. — Тут имеет значение и логистика, то есть доступность качественной помощи при родо­вспоможении для жителей отдаленных районов. Доступность для них вообще медицинской помощи, так как основой проблем с вынашиванием ребенка может стать несвоевременная или некачественная диагностика каких-то хронических состояний или заболеваний у матери. Питание будущих матерей и экологическая обстановка тоже важны. Все это может повысить риск преждевременных родов.

Острой остается и проблема инвалидизации недоношенных детей. И хотя в последнее время в этом вопросе наши медики тоже продвинулись вперед, этот аспект продолжает быть для них одним из самых актуальных.

— Недоношенность сама по себе является одним из факторов риска инвалидизации, — считает Асхат Мауытбекович. — Особенно для тех, кто проходит через интенсивную терапию. Очень большую роль играет то, какие осложнения ребенок получил. Это важно при прогнозировании: какие факторы с большей долей вероятности приведут к инвалидизации.

Из таких факторов док­тор перечислил несколько самых опасных: кровоизлияние в мозг, проблемы дыхательной системы, нарушение функций кишечника. Одним из них еще недавно была ретинопатия, приведшая к инвалидности ребят, о которых говорилось в начале этого материала.

— Сейчас это заболевание диагностируется в рамках обязательного скрининга, который мы стали проводить не так давно, — пояснил Асхат Куанышбаев. — Каждый недоношенный ребенок должен обязательно пройти скрининг у врача-окулиста еще в роддоме посредством специального офтальмоскопа. Такой осмотр дети проходят несколько раз.

Основным условием победы в борьбе за жизнь недоношенных детей в областном Центре матери и ребенка считают непрерывное совершенствование медицинских навыков. Медики уверены, что там, где, может быть, спасует один специалист, многие, работающие в связке и делящиеся положительным опытом, обязательно найдут выход.

Мира Круль