Страховая медицина: популярные вопросы и ответы на них (Часть 1)

Что будет, если не платить взносы по обязательному социальному медицинскому страхованию (ОСМС)? Можно ли в этом случае рассчитывать хоть на какую-то медпомощь? Можно ли в рамках ОСМС бесплатно вылечить зубы детям и в каких стоматологиях? Кто и при каких обстоятельствах может получить бесплатные смеси для младенца? 

Понятие медицинской страховки потихоньку становится привычным для казахстанцев. Фразы типа "Ваш статус: застрахован" уже никого не удивляют. Почти всем понятно, о чем идет речь. 

По словам Президента страны Касым-Жомарта Токаева, важным показателем благополучия нации является здоровье населения. Но вопросы у жителей области еще остались. Самые распространенные мы постарались собрать в нашем материале. И обратились к руководству филиала по ВКО НАО "Фонд социального медицинского страхования" с просьбой прокомментировать возникшие ситуации граждан.

Знаю, что об этом писали тысячу раз. И тем не менее у меня проблема: как проверить свой статус, застрахована ли я в системе ОСМС? Расскажите, пожалуйста, еще раз о всех возможных вариантах проверки своего статуса в медицине.

Галина Николаевна

Проверить свой статус застрахованности можно:

• на сайте Фонда социального медицинского страхования fms.kz (всплывающее окошко в правом нижнем углу);
• на сайте "электронного правительства" egov.kz (в "личном кабинете" и в разделе "Здравоохранение");
• Saqtandyru-bot в Telegram (в главном меню "Определить статус застрахованности");
• в мобильном приложении Qoldau 24/7 (в главном меню "Определить статус застрахованности");
• в поликлинике, предоставив ИИН.

Я не застрахован. Взносы в Фонд социального медстрахования не плачу и не платил ни разу. Болею редко, в больницы почти не обращаюсь. Но если вдруг что-то случится, смогу ли я рассчитывать хоть на какую-то бесплатную медицинскую помощь, обещанную государством?

Геннадий

— Даже если вы не застрахованы, имеете право на медицинскую помощь в пакете бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством, — комментирует ситуацию директор филиала по ВКО НАО "Фонд социального медицинского страхования" Галымжан Абилов. — Гарантированный объем бесплатной медпомощи (ГОБМП) предоставляется всем гражданам. Сюда входят приемы специалистов — участкового врача, педиатра, врача общей практики, вызов врача на дом, скорая помощь, экстренная помощь на уровне поликлиники и стационаров, лечение социально значимых, инфекционных болезней, а также онкозаболеваний. Всё это входит в пакет и бесплатно оказывается всем гражданам вне зависимости от статуса застрахованности.

Я уже несколько лет стою на диспансерном учете как гипертоник. Получаю бесплатные лекарства, назначенные мне для поддержания нормального давления. Я сейчас не работаю, и взносы в Фонд социального медстрахования за меня никто не отчисляет. Могу ли я и в дальнейшем  рассчитывать на получение бесплатных лекарств или мне откажут из-за того, что мой статус — не застрахован? И еще — могу ли я рассчитывать на прохождение бесплатных медицинских процедур и анализов, необходимых для мониторинга состояния моего здоровья? Например, может ли человек с гипертонией бесплатно сдать анализы на сахар?

Алия Муратовна

Согласно приказу министра здравоохранения РК от 23 октября 2020 года, человек, состоящий на диспансерном учете по хроническим заболеваниям, подлежащим динамическому наблюдению, может пройти бесплатные медицинские процедуры и получить бесплатные медикаменты согласно перечню лекарств по заболеванию, оговоренные в приказе МЗ РК от 29.08.2017 "Об утверждении Перечня лекарственных средств и медицинских изделий в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования, в том числе отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями) бесплатными и (или) льготными лекарственными средствами, медицинскими изделиями и специализированными лечебными продуктами на амбулаторном уровне".

Динамическое наблюдение хронического заболевания должно осуществляться в рамках своего заболевания не менее одного раза в год, пояснили в филиале по ВКО ФСМС. К сожалению, уровень сахара в крови не входит в перечень бесплатной медицинской процедуры для динамического наблюдения при артериальной гипертонии.

Имеет ли право человек, который не платит взносы на ОСМС, пройти бесплатно скрининг, необходимый для его возраста?

Марина

Скрининги детей по возрасту до 18 лет и скрининговые исследования женщин в возрасте от 30 до 39 лет, подлежащих осмотру на раннее выявление поведенческих факторов риска, можно пройти бесплатно в рамках ГОБМП. Для всех остальных скрининги доступны в рамках ОСМС.

На какую медицинскую помощь в рамках ОСМС могуть рассчитывать дети до 18 лет?

Ахмет

Дети относятся к одной из 15 льготных категорий, за которых взносы платит государство. Поэтому дети имеют право на любую медицинскую помощь в рамках ГОБМП и ОСМС по медицинским показаниям по направлению от участкового педиатра.

Могут ли дети получить бесплатную стоматологическую помощь в частных клиниках? Укажите, пожалуйста, конкретные клиники Усть-Каменогорска, которые являются поставщиками фонда и входят в реестр потенциальных поставщиков?

Айсулу

Для предоставления бесплатной медицинской стоматологической помощи детям заключены договоры соисполнения со следующими клиниками:

• ТОО "Denta VIP" — улица Октябрьская, 133;
• ТОО "ВИТА-1" — проспект Шакарима, 156;
• КГП на ПХВ "Детская стоматологическая поликлиника города Усть-Каменогорска" УЗ ВКО - улица Бурова, 55;
• ТОО "Стоматолог" — улица Серикбаева, 1;
• ТОО "Папа, мама, я" — улица Космическая, 8;
• ТОО "Аль-Дента" — набережная имени Е. П. Славского, 50/1;
• Производственный кооператив "Диана-97" — улица Виноградова, 12;
• ТОО "Стоматология" — улица Новаторов, 2.

Данный список стоматологий нам предоставили в филиале по ВКО НАО "Фонд социального медицинского страхования".

Хотелось бы узнать, какие именно стоматологические услуги дети могут получить бесплатно в рамках ОСМС? В частности, меня интересует, могут ли моему ребенку бесплатно сделать рентген зуба и поставить обезболивающее?

Юрий Федоренко

В филиале по ВКО ФСМС предоставили полный перечень оказываемых медицинских стоматологических услуг детям в рамках ОСМС:

• обезболивание, препарирование и наложение пломбы из композитных материалов химического отверждения;
• удаление зуба с обезболиванием;
• рентгенография зуба;
• лечение пульпита, завершённое пломбой из композитного химического материала;
• лечение периодонтита, завершённое пломбой из композитного химического материала;
• лечение острых форм стоматита;
• лечение альвеолитов;
• профилактические осмотры полости рта;
• закрытие фиссур герметиками;
• аппликации фтор-цементом;
• периостотомия, вскрытие абсцессов.

В каких случаях грудные дети в рамках ОСМС бесплатно обеспечиваются сухими молочными смесями? У меня новорожденный ребенок, молока не хватает, поэтому для меня этот вопрос очень актуален.

Алена

Сухими молочными смесями обеспечиваются грудные дети до одного года по абсолютным и относительным показаниям (медицинского и социального характера). Решение на обеспечение принимается участковым педиатром.

Абсолютные показания для искусственного вскармливания:

1. Медицинские:

• заболевания кормящей матери: ВИЧ-инфекция, активная форма туберкулеза;
• заболевания ребенка: подтвержденная врожденная лактазная недостаточность, галактоземия, фенилкетонурия, болезнь "кленового сиропа".

2. Социальные: усыновленные дети.

Относительные показания для искусственного вскармливания:

1. Медицинские:

• заболевания кормящей матери, сопровождающиеся приемом лекарственных препаратов (цитостатиков, радиоактивных, тиреоидных, психотропных, наркотических), при наличии заключения от профильного специалиста;
• острые психические заболевания (психозы или тяжелые послеродовые депрессии);
• врожденные и приобретенные пороки сердца, заболевания сердца, сопровождающиеся декомпенсацией сердечно-сосудистой системы;
• тяжелые формы эндокринных заболеваний; 
• тяжелые формы аллергических заболеваний;
• тяжелые формы болезней системы крови и кроветворного аппарата;
• злокачественные онкологические заболевания; 
• тяжелые формы заболеваний почек с развитием почечной недостаточности; 
• гнойно-септические заболевания; 
• первичные формы гипогалактии.

2. Социальные:

• дети от многоплодной беременности;
• дети матерей, обучающихся по очной форме обучения в организациях образования;
• стационарное лечение матери.

Я пенсионер. И меня интересует, какие медицинские услуги я могу получать в рамках ОСМС? Можно ли как-то перечислить их единым списком?

Виктор Петрович

Пенсионеры относятся к одной из 15 льготных категорий, за которых взносы платит государство. Данная категория лиц также имеет право на любую медицинскую помощь в рамках ГОБМП и ОСМС по медицинским показаниям по направлению участкового терапевта.

Перечислить единым списком все потенциально возможные медицинские услуги для пенсионеров очень сложно, так как их огромное количество и назначение тех или иных процедур, анализов будет зависеть от медицинских показаний пациента.

(Продолжение следует.)

Ирина Краскова