Страховая медицина: популярные вопросы и ответы на них (Часть 2)

16 мая 2021, 10:42
Сейчас читают:
Страховая медицина: популярные вопросы и ответы на них (Часть 2) Страховая медицина: популярные вопросы и ответы на них (Часть 2)
Страховая медицина: популярные вопросы и ответы на них (Часть 2)

Прошлый год многие называли "пилотным" в области здравоохранения. Система переходила на новый формат. Сейчас, в 2021 году, все — и работники, и работодатели уже прекрасно знают об обязательных ежемесячных взносах в Фонд социального медстрахования. Однако вопросы о страховой медицине остались. Мы попытались найти на них ответы и дать разъяснения того, что для читателей YK-news.kz до сих пор остается непонятным.

Напомним, отчисления на ОСМС (обязательное социальное медицинское страхование) являются сейчас такими же обязательными, как уплата пенсионных и соцотчислений. Взносы за работников перечисляет работодатель. Также их можно внести в Фонд медстрахования в индивидуальном порядке — как самостоятельный плательщик или самозанятый гражданин (в этом случае платится ЕСП).

Даже если человек не застрахован, он имеет право на медицинскую помощь согласно пакету бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством: прием участкового врача, педиатра, врача общей практики, вызов врача на дом, скорая помощь, экстренная помощь на уровне поликлиники и стационаров, лечение социально значимых, инфекционных заболеваний, онкозаболеваний.

Если у вас есть медицинская страховка, список медуслуг будет значительно шире. В рамках ОСМС пациент может рассчитывать на специализированную помощь в амбулаторных условиях, в том числе профилактические осмотры, прием и консультации профильными специалистами по направлению участковых врачей, динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями, оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения, диагностические и лабораторные услуги.

Застрахованный человек при наличии показаний может получить высокотехнологичную медицинскую помощь, дорогостоящие операции, реабилитацию, обеспечение лекарственными средствами.

Есть льготные категории граждан, за которых взносы производит государство. Это дети до 18 лет, пенсионеры, инвалиды всех групп, студенты очного отделения, неработающие беременные, многодетные матери, обладатели подвесок "Кумiс алка" и "Алтын алка" и другие.

Всё это — общие, стандартные положения системы ОСМС. Теперь перейдем к частным вопросам наших читателей. Ответы на них нам помогли найти специалисты филиала по ВКО НАО "Фонд социального медицинского страхования".

Если человеку требуется консультация узкого специалиста (например, эндокринолога или невропатолога), но данного врача нет в той поликлинике, к которой пациент прикреплен, можно ли в рамках ОСМС попасть на прием в частной клинике?

Если у медорганизации отсутствует профильный (узкий) специалист, тогда пациент должен быть направлен в другую медорганизацию — к поставщику услуг или соисполнителю.

После получения услуги в платёжной системе фонда автоматически формируется договор соисполнения. Главное условие — медицинская организация (не имеет значения, государственная или частная) должна состоять в Базе данных ФСМС и оказывать услуги по социальному медицинскому страхованию. Этот перечень поставщиков можно посмотреть на сайте фонда в разделе "Закуп медицинских услуг" во вкладке "База данных субъектов здравоохранения по состоянию на 11.05.2021".

Может ли пациент в рамках ОСМС при наличии медицинских показаний добиться получения консультаций нужного ему специалиста в столице или каком-то другом городе Казахстана? Что для этого следует сделать?

Алгоритм действий в этом случае должен быть следующим.

Во-первых, нужно проверить, что интересующая вас клиника состоит в Базе данных субъектов здравоохранения и оказывает услуги по социальному медицинскому страхованию. Сделать это можно на сайте fms.kz в разделе "Закуп медицинских услуг".

Если клиника значится в Базе данных субъектов здравоохранения, то следующим шагом будет взятие направления в эту клинику. Пациент вправе самостоятельно выбрать организацию, где то или иное обследование доступно в более короткий срок, и сообщить об этом своему лечащему врачу.

Стоит отметить, что поликлиника и выбранная организация не обязательно должны быть связаны взаимными обязательствами (заключенными договорами).

При наличии направления от врача ПМСП в любую медицинскую организацию, с которой у поликлиники даже нет договора, факт исполнения услуги является основанием для автоматического формирования договора соисполнения.

Можно ли в рамках ОСМС сдать бесплатно медицинские анализы на гормоны?

Да, дорогостоящие лабораторные услуги (гормоны, витамины, онкомаркеры, антигены, ПЦР и т. д.), а также диагностические услуги (например, КТ, МРТ) доступны в рамках ОСМС для застрахованных лиц по медицинским показаниям.

Нужно ли человеку гасить задолженность, если он в течение трех месяцев не имел официального трудоустройства и не перечислял взносы в фонд самостоятельно? А если гражданин вообще не делал ранее взносов и у него только сейчас, в мае 2021 года, начались первые отчисления в ФСМС? Должен ли он оплачивать прошедший период 2021 года и минувший 2020 год?

Согласно Закону "Об обязательном социальном медицинском страховании", для того чтобы оставаться застрахованным, необходимо производить платежи регулярно.

Если человек три месяца не работал и не перечислял за себя взносы как самостоятельный плательщик, он еще остается в системе ОСМС в течение трех месяцев подряд с момента последних отчислений. Однако это не освобождает его от уплаты взносов.

Статус "Застрахован" появляется при оплате взносов за три месяца подряд, предшествующих дате получения медуслуги.

Лица же, за которых никогда не была произведена уплата отчислений в фонд, для приобретения права на медицинскую помощь в системе ОСМС обязаны оплатить взносы в фонд за неуплаченный период, но не более 12 месяцев, предшествующих дате оплаты. Размер взносов — пять процентов от минимального размера заработной платы, установленного на текущий финансовый год.

Другими словами, если за гражданина еще ни разу не поступали взносы на ОСМС, ему придется оплатить задолженность с мая 2020 года по май 2021 года. Пять процентов от минимальной зарплаты (42 500 тенге) в этом году составляет 2 125 тенге. Это сумма ежемесячного долга, которую нужно умножить на 12 месяцев.

Интересный нюанс. Если человек, ранее не работавший и не перечислявший взносы в фонд, зарегистрируется в Центре занятости как безработный, он попадет в льготную категорию граждан, отчисления за которых производит государство. В этом случае гражданин автоматически получит статус застрахованности и ему не нужно будет гасить задолженность за предыдущие 12 месяцев.

Должны ли иностранцы (в частности, россияне), постоянно проживающие на территории РК, перечислять за себя взносы (или работодатель — за них) в Фонд социального медицинского страхования? Есть ли в данном случае какие-то особенности?

Согласно пунктам 2 и 3 Закона "Об обязательном социальном медицинском страховании", иностранцы, постоянно проживающие на территории Казахстана, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного медицинского страхования наравне с гражданами РК.

Иностранцы и члены их семей, временно пребывающие на территории Республики Казахстан, в соответствии с условиями международного договора пользуются правами и несут обязанности в системе ОСМС наравне с гражданами Республики Казахстан. Членами семьи иностранцев являются совместно проживающие супруг (супруга) и дети.

Согласно пункту 3 статьи 98 Договора о ЕАЭС, социальное обеспечение (кроме пенсионного) трудящихся государств-членов и членов семей осуществляется на тех же условиях и в том же порядке, что и граждан государства трудоустройства.

За иностранцев-граждан государства Договора ЕАЭС, постоянно и временно проживающих на территории Казахстана, а также оралманов их работодатели обязаны уплачивать отчисления на ОСМС. Это необходимо для получения указанными иностранцами медицинской помощи в полном объеме в системе обязательного медстрахования.

Отчисления работодателей, подлежащие уплате в фонд, устанавливаются в размере двух процентов от доходов, начисленных работнику.

Что нужно сделать каждому гражданину, чтобы быть уверенным: он застрахован, всё в порядке, и в случае болезни у него не возникнет трудностей с получением медуслуг в больницах?

Для своевременного получения медицинских услуг и лекарственного обеспечения всем жителям необходимо проверить свой статус застрахованности и факт прикрепления к поликлинике. Проще всего сделать это на сайте фонда - fms.kz. В нижнем выплывающем окне появляется функция "Определить статус". Всё, что нужно для проверки — ввести свой ИИН.

В филиале по ВКО НАО "Фонд социального медстрахования" отмечают также важность прикрепления к той или иной медицинской организации.  К примеру, прием в рамках ГОБМП осуществляется поликлиникой после процедуры прикрепления, так же как и амбулаторно-лекарственное обеспечение пациентов.

Что делать, если у пациента все-таки возникли трудности с получением медуслуг? И страховка у человека есть, и к поликлинике он прикреплён, но добиться дорогостоящего лечения или диагностики не получается. Врачи отказывают, отправляют по кабинетам, говорят - не положено... Как быть в таких ситуациях? Можно ли получить стороннюю консультацию вне стен больницы?

Если возникли трудности с получением медицинской помощи либо вам отказали в ней, необходимо обратиться в Службу поддержки пациентов и внутренней экспертизы медорганизации.

Другой вариант — позвонить в call-центр управления здравоохранения области по телефону 701-131.

Можно оставить жалобу электронным способом. Написать о своих претензиях в адрес того или иного медучреждения на сайте фонда (fms.kz) через телеграмм-бот (https://t.me/SaqtandyryBot), через мобильное приложение Qoldau 24/7, на портале egov.kz, а также через круглосуточный call-центр фонда — 1406.

Ирина Краскова

Также читайте