Какие изменения произошли в системе ОСМС с нового года?

Министерство здравоохранения РК предлагает поэтапный переход к единому пакету, который позволит к 2027 году включить услуги первичной медико-санитарной помощи в пакет ОСМС. В связи с этим с января 2025 года в правилах получения медицинских услуг произо­шли некоторые изменения. Что именно поменялось и какие фундаментальные вещи остались прежними — в нашем материале.

Отметим, что глобальных изменений не произо­шло. Напомним, что сейчас медицина делится на два пакета — гарантированный объем бесплатной медпомощи (ГОБМП) и обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС). Чтобы быть участником страховой медицины, необходимо перечисление ежемесячных взносов в Фонд социального медицинского страхования. За 15 категорий граждан из социально уязвимых слоев населения взносы на ОСМС платит государство, в их числе дети, пенсионеры, лица с инвалидностью, официально зарегистрированные безработные и так далее.

В некоммерческом акционерном обществе "Фонд социального медицинского страхования" рассказали, что изменения касаются следующих моментов:

• В 2025 году в пакет гарантированного объема бесплатной медпомощи (ГОБМП) войдет полное лечение всех 13 социально значимых заболеваний и девять групп заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению. Раньше гарантированную бесплатную медпомощь любой пациент мог получить только по двум из 13 социально значимых заболеваний (туберкулез и ВИЧ). Теперь в ГОБМП войдет полное лечение всех социально значимых болезней — хронические вирусные гепатиты и цирроз печени, злокачественные новообразования, сахарный диабет, психические, поведенческие расстройства, детский церебральный паралич, острый инфаркт миокарда (первые шесть месяцев), ревматизм и другие. Из бесплатной медицины в ОСМС перейдут 13 заболеваний, подлежащих наблюдению (полный их перечень еще находится на утверждении).
• Все онкологические скрининги планируется перевести в гарантированный объем бесплатной медпомощи, чтобы они стали доступны каждому (на данный момент скрининги доступны только застрахованным гражданам). Ранее мы уже писали, что если гражданин не является участником системы ОСМС, он может сейчас пройти скрининг только на раннее выявление артериальной гипертонии и сахарного диабета.
• В пакет ОСМС с 2025 года внедрят новые услуги: УЗИ и коронарографию определенных зон, которые раньше не входили в ОСМС.  

В Фонде социального медицинского страхования сообщили, что поэтапный пересмотр пакетов (ГОБМП и ОСМС) предполагает приближение к реальной страховой модели, исключение перетоков и дублирования услуг между пакетами. Охват пациентов с социально значимыми и хроническими заболеваниями должен увеличиться до 98 процентов в 2027 году (сейчас этот показатель составляет 85 процентов).

Далее мы публикуем частые вопросы граждан о страховой медицине и ответы на них, подготовленные специалистами Фонда социального медицинского страхования.

Напомните, пожалуйста, разные варианты, как можно проверить свой статус плательщика в рамках ОСМС?

Карина

В НАО "Фонд социального медицинского страхования" (далее – Фонд) постоянно работают над тем, чтобы расширять количество сервисов для проверки статуса в системе ОСМС. В частности, все больше банков второго уровня включают эту услугу в свои мобильные приложения.

На сегодня доступны следующие способы проверки статуса:

• официальный сайт Фонда msqory.kz;
• мобильное приложение Фонда Qoldau 24/7;
• Saqtandyry-bot Фонда в Telegram;
• мобильные приложения банков второго уровня: bcc.kz, kaspi.kz, halyk.kz и др.;
• сайт "электронного правительства" eGov.kz через государственную услугу "Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования".

Мой брат полгода был безработным, но в центре занятости не регистрировался и взносов в Фонд медстрахования не производил. Разумеется, он выпал из системы ОСМС. Скажите, как ему теперь восстановить свой статус? Сейчас он вновь трудоустроился, предприятие перечисляет за него выплаты, однако в течение шести месяцев у него получились пропуски. Через какое время брат сможет пользоваться полным объемом медицинских услуг? Нужно ли ему будет погашать образовавшуюся задолженность за те месяцы, когда взносы в Фонд медстрахования не производились?

Гульнар Маратовна

Статус "застрахован" в системе ОСМС присваивается при наличии платежей за 12 последовательных месяцев.

Если гражданин работал официально, то работодатель производил за него необходимые платежи. За период, в который человек находился без работы и при этом не регистрировался в качестве безработного, необходимо произвести оплату взносов в качестве самостоятельного плательщика. Далее при официальном трудоустройстве платежи будет делать работодатель. Статус восстановится, как только появятся взносы за 12 прошедших месяцев без пробелов. Если же пропусков не было, то есть гражданин продолжал платить взносы сам во время отсутствия работы, то статус сохраняется.

Предположим, что человек официально работал весь 2023 год и уволился в сентябре 2024 года. Платежи самостоятельно не делал. Снова трудоустроился в декабре 2024 года. Чтобы восстановить статус, ему нужно оплатить взносы как самостоятельному плательщику за пропущенные месяцы — сентябрь, октябрь и ноябрь 2024 года в отдельности по 4 250 тенге. Либо он мог делать эти платежи месяц в месяц, пока не работал.

Какие медицинские услуги в рамках ОСМС могут получать пенсионеры?

Людмила Петровна

В системе ОСМС медицинская помощь предоставляется всем застрахованным гражданам на равных условиях независимо от категории, будь то самостоятельный плательщик, наемный работник или пенсионер, ребенок, женщина в декрете и т. д. Так работает принцип солидарности.

Что касается перечня медицинских услуг, то в пакет ОСМС входят консультации узких специалистов, лабораторные анализы по показаниям (в том числе на гормоны, витамины, инфекции), диагностические обследования по показаниям (УЗИ, рентген, ФГДС, ЭКГ, КТ, МРТ и др.), плановая госпитализация (в том числе на операции), услуги дневного стационара, медицинская реабилитация, медицинские услуги с применением высокотехнологичных методик (дорогостоящие операции, в том числе программы ЭКО).

На какую паллиативную помощь могут рассчитывать граждане — участники системы ОСМС?

Асхат Раимбеков

Паллиативная медицинская помощь оказывается в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи. Стандарт ее оказания утвержден приказом министра здравоохранения РК.

Паллиативная медицинская помощь оказывается в амбулаторных, стационарозамещающих, стационарных условиях и на дому. Это мероприятия, направленные на улучшение качества жизни пациентов с тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями, облегчение боли и тяжелых проявлений болезни при отсутствии показаний к проведению радикального лечения, обеспечение сестринского ухода за неизлечимо больным пациентом и др.

В рамках паллиативной медицинской помощи могут производиться консультации профильных специалистов (кардиолога, фтизиатра, инфекциониста, психиатра, онколога и др.), трахестомия, установка мочевого катетера, лапароцентез, установка назогастрального зонда и другие процедуры.

Расскажите, пожалуйста, могут ли дети получать бесплатную стоматологическую помощь в частных клиниках?

Гаухар Ренаткызы

Стоматологические услуги доступны детям как в экстренном, так и в плановом порядке. Получить их можно как в государственной, так и в частной клинике, если она имеет договор с Фондом. Для получения стоматологической помощи пациентам можно обратиться напрямую в стоматологию.

В рамках плановой стоматологической помощи оказываются регулярные осмотры, профилактические процедуры, лечение кариеса, а также другие профилактические и терапевтические мероприятия, простое и сложное удаление зуба, препарирование, наложение пломбы из композитных материалов химического отверждения и т. п.

В экстренную стоматологическую помощь входит лечение осложненного кариеса, пульпита, периодонтита, альвеолита, невралгии, неврита, острых форм стоматита, удаление сложного зуба, вскрытие абсцесса, удаление одонтогенной кисты, вправление вывиха верхне-нижнечелюстного сустава, временное шинирование зубов, удаление доброкачественных ново­образований и эпулиса. Операция пластики уздечки губ и языка тоже проводится за счет средств ОСМС.

За счет средств ОСМС также покрывается ортодонтическая помощь. Она оказывается детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области, детям из малообеспеченных семей в возрасте от 6 до 12 лет с различными видами зубочелюстных аномалий.

Может ли пациент в рамках ОСМС при наличии медицинских показаний добиться получения консультации нужного ему специалиста в Астане или другом городе Казахстана? Что для этого нужно сделать?

Мария Евгеньевна

Да, система ОСМС предполагает выбор медицинской организации для получения медпомощи. Как правило, в каждом регионе есть все необходимые специалисты, но пациент имеет право получить консультацию врача в другом регионе. Для этого ему нужно взять направление от своей поликлиники. Но предварительно следует обратиться в интересующую его медицинскую организацию и уточнить, работают ли они по ОСМС и в какое время его может принять нужный специалист.

Можно ли в рамках ОСМС сдать бесплатно медицинские анализы на гормоны? Что для этого нужно?

Елена Андреевна

Да, проверка уровня гормонов входит в перечень услуг по ОСМС. Направление на анализ выписывает профильный врач при наличии показаний. К примеру, гинеколог или уролог/андролог — на половые гормоны, эндокринолог — на гормоны щитовидной железы и т. д. Назначение любого диагностического обследования делается только при наличии показаний согласно протоколам диагностики и лечения.

На какую бесплатную медицинскую помощь может рассчитывать человек, который не платит взносы на ОСМС?

Виктор Семёнович

Существует объем базовой медицинской помощи, который гарантирован государством каждому гражданину вне зависимости от статуса застрахованности. Например, приезд скорой помощи, экстренная госпитализация, в том числе проведение срочных операций, медпомощь при неотложных и острых состояниях (травмы, ОРВИ, отравление, ДТП).

Я самостоятельный плательщик, взносы на ОСМС за себя перечисляю. Но в случае болезни обращаюсь в частные клиники, где за прием плачу немалые деньги. Соответственно, возникают вопросы: а зачем я тогда оплачиваю страховку, если всё равно ею не пользуюсь? Где для меня финансовая выгода? Можно ли привести в пример конкретные цифры.

Сергей Александрович

Застрахованным быть выгоднее, чем получать медицинскую помощь на платных условиях. Самостоятельный плательщик за год заплатит 51 000 тенге. При этом он может неограниченное количество раз при наличии показаний посещать узких специалистов, сдавать анализы, получить услуги дневного стационара и лечение в круглосуточном стационаре. Также ему могут провести дорогую операцию, затем отправить на восстановительное лечение. Эта сумма быстро себя окупит, ведь одна консультация врача в частном порядке стоит от 5 000 до 20 000 тенге, сдача базовых анализов крови обойдется в 20 000 – 30 000 тенге, не говоря уже о таких обследованиях, как КТ, МРТ, привели примеры в НАО "Фонд социального медицинского страхования". И добавили: важно своевременно производить взносы, чтобы сохранять статус застрахованного гражданина.

Подготовила Ирина Краскова